3岁小孩因暴发性心肌炎离世，父母投保50万只退1.38万保费，律师介入后保险公司同意赔付 保险理赔引关注
买保险也是为了获得一份保障。近年来，随着大众保险意识的增强，越来越多的人选择为自己和家人购买保险，尤其是重疾险。上海的一位母亲在孩子满月后为她投保了50万元保额的重疾险，年保费4632元。不幸的是，当孩子三岁时因暴发性心肌炎离世，保险公司却拒绝理赔，只愿退还三年的保费1.38万元，理由是“不符合严重心肌炎”的理赔条款。
几年前，张女士给刚满月的女儿汤圆购买了一款重疾险，保额50万，年保费4632元。今年2月，孩子因流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到去世仅3小时。张女士随后向保险公司申请理赔，但被告知不符合严重心肌炎理赔条款，无法按合同进行理赔。根据保险条款，严重心肌炎需满足三项条件：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。法律还规定，不满10周岁的未成年人身故保险金不得超过20万元，10至18周岁不超过50万元。因此，保险公司称张女士的孩子不满足严重心肌炎的三项要求，只能退还三年保费1.38万元。
这一事件引发了广泛关注和讨论。张女士不满保险公司的决定，寻求律师帮助。最终，在律师介入下，保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式处理。负责此案的黄丹律师认为，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接做出拒赔决定不合理。严重心肌炎并不是一个独立疾病名称，而是一个形容词。按照普通人的理解，人都已经不在了，怎么能说它不严重？此外，条款中所谓的180天要求是为了排除那些经过治疗后缓解的情况，但这个案件显然不是一个更轻的后果，而是更严重的后果。
法律专家指出，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。广东知险律师事务所的刘瑞律师提到，这次拒赔引起社会关注的主要原因是医学标准和保险合同的标准不同。生病、治疗、病程不是个人可以控制的，人不可能按照合同约定的方式去生病。有业内人士表示，设置严苛条款实质上是保险公司在精算模型控制下的风险规避方式。以少儿险为例，身故仅退保费的设计将公司成本压缩到了极限。
个案背后反映出行业处理规范的问题。上海兰迪律师事务所高级合伙人陈禹彦表示，虽然投保人得到了满意的结果，但这仅仅是个案处理。后续如何形成行业内的处理规范，甚至上升到立法层面，让社会有一个良好的参照模板，才是更值得反思和深究的问题。
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